类别：A类
杨陵区医疗保障局
关于区九届人大四次会议第42号代表建议
办理情况的复函
代表姓名：赵增辉
建议内容:关于合疗报销方面的建议
办理结果:
赵增辉代表您好！非常感谢您对我区医疗保障工作的关心，现将办理结果答复如下。
一、关于合疗缴费只涨不降
近年来，受医保政策待遇享受人员逐年增加等因素影响，为稳定城乡居民医保待遇水平，中央、陕西省通过不断提高各级财政的人均配套补助标准和个人缴费标准，维护医保基金收支平衡。陕西省按照国家规定的要求明确城乡居民筹资标准，我区城乡居民基本医疗保险费（包括合疗费）个人缴费标准，严格执行全省统一的征缴标准。您反映合疗缴费只涨不降的问题，我们会与示范区医保局和省医保局联系，及时反馈您的意见。
二、关于门诊费用不用不应清零,应累积到次年
您反映的问题实质上是城乡居民基本医疗保险门诊费用报销，是实行门诊统筹还是实行家庭账户（个人账户）的问题。
门诊家庭医疗账户（个人账户）制度与门诊统筹制度最大的区别在于：门诊家庭账户（个人账户）资金属于农户本家庭成员看病专用，可以年度结转和继承，可以说带有私有专用的性质；而门诊统筹资金属于全区参保群众所有，参保群众在镇、村两级医疗机构门诊看病可以使用门诊统筹资金按规定进行报销，患病的参保群众看病按规定报销，无病的不得动用医保门诊统筹资金，门诊统筹资金具有在不同的参合家庭（人员）之间互助共济的特点，因而称作“统筹”。
根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）、卫生部办公厅《关于落实2010年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》（卫办农卫发〔2010〕120号）和陕西省新农合医疗协调小组《陕西省2011年新型农村合作医疗运行管理原则指导意见》（陕合疗组发〔2011〕1号）文件规定及医改相关文件精神，我区自2011年起全面推行门诊统筹制度，废除原门诊家庭账户制度。
针对您反映的问题，我们积极与省医保局联系，省医保局强调，国家和省级文件明确规定推行门诊统筹制度，取消家庭医疗账户制度，必须严格按照文件精神执行，不能将门诊统筹基金按照家庭账户模式以户为单位进行年度结转。
三、关于看病检查费用贵，全程就诊应有监管机构监督
您反映的此项问题实际上是医疗卫生行业医疗服务行为综合治理和监管问题。
一是区政府已印发《杨陵区改革和完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案》（杨政办发〔2020〕40号）文件，加强对医疗卫生行业的综合治理和监管，综合运用行政、法律、经济和信息化等多种手段，实现对医疗卫生行业综合监管法治化、规范化、常态化，以规范医疗机构的医疗服务行为。二是医保局将逐步深化对医保基金的监管，通过采取日常审核检查、定期不定期检查、专项检查、住院患者回访等方式，加大对定点医疗机构的监管力度，严防基金“跑冒滴漏”。持续加大对医疗保险领域的违规、违法犯罪行为的打击力度，始终保持打击欺诈骗保高压态势。三是我们将进一步加强医保基础管理工作，健全和完善监督举报、智能监控、责任追究等监管机制，构建基金监管长效机制，规范定点医疗机构医疗服务行为，逐步规范收治、检查、用药、收费等行为“四合理”，着力提升医疗机构医疗服务质量，减轻参保群众医疗费用负担。
最后，诚恳希望您一如既往地关心支持我区医疗保障工作，多提宝贵意见和建议，继续为杨陵区医疗保障事业的高质量发展建言献策。
以上答复妥否，请批评指正。
附件：杨陵区人大代表建议办理情况征询意见表
杨陵区医疗保障局
2020年10月12日
（联系人：王刚 联系电话：13720759380）
